¿Está trabajando actualmente con alguien dentro de la agencia? *
Información personal
Fecha de cita *
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Fecha de Nacimiento *
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El más alto nivel de educación para marido o mujer *
Método de contacto preferido *
¿Tienes seguro de auto? *
La fecha del Nacimiento *
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¿Que los demás controladores en casa? *
Si otros conductores en casa, por favor, incluir nombre, fecha de nacimiento y relación.
¿Si cualquier conductor menor de 25, han tomado controladores de formación o por encima de 3.0 GPA?
¿Accidentes o violaciones? Sírvase explicar
¿Estás interesado en *
¿Está interesado en el descuento para la aplicación / dispositivo de conducción en el vehículo? *
Límites de responsabilidad *
Lesiones sin seguro/seguro *
Daños a la propiedad de automovilistas sin seguro *
Protección contra lesiones personales *
Pagos médicos *
Deducible de COMP *
Deducible de colisión *
Alquiler de vehículo 1 *
Remolque y servicio de emergencia vial *
Uso del vehículo 1 *
Comp deducible Veh 2
Veh deducible de colisión 2
Uso del vehículo 2
Comp deducible Veh 3
Veh deducible de colisión 3
Uso del vehículo 3
Si más de 3 vehículos, por favor incluya información y cobertura aquí
¿Se titulan todos los vehículos a su nombre? *
¿Cualquier vehículo tiene un título rescatado? *
¿Cualquier personalización en cualquier vehículo? *
Opción de pago *
Información actual
¿Está la casa actualmente vacante o en venta? *
¿Alguna vez se alquila la casa? *
¿Es esta su residencia principal? *
¿Realizan negocios en las instalaciones? *
En caso afirmativo a los negocios en las instalaciones, por favor explique
Información de vivienda
Fecha aproximada de compra *
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Tipo de fundación *
Tipo de estructura exterior *
Encimeras de cocina *
¿Alguna estufa de leña? *
Número de historias *
¿Qué tipo de suelo tienes? Por favor, demuestre el % aproximado *
Garaje (¿Cuántos coches)? *
Garaje adjunto o independiente *
¿Alarma antirrobo monitoreada? *
Alarma de incendio monitoreada *
Cualquier piscina *
En caso afirmativo a la piscina de natación o trampolín, ¿están detrás de una cerca? ¿Trampoline tiene redes de seguridad?
¿Algún panel solar? *
¿Hay cubiertas o porches con 3 o más escalones sin pasamanos? *
¿Alguna actualización de calefacción, plomería o electricidad? *
¿Alguna plomería galvanizada? *
¿Tipo de calefacción? *
Pies aproximados a la estación de bomberos más cercana *
Comunidad cerrada *
¿Vives en más de un acre?
Cualquier reclamo en los últimos 6 años clima o no clima *
¿Desea cobertura de exceso / paraguas? *
Que no sean la reducción de la prima, ¿qué es importante para usted? *
Cualquier otra información que le gustaría compartir
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